一、歷史發展：從家庭責任到社會化制度
日本的長期照護制度經歷由「家庭主義」到「社會責任」的重大轉型。在戰後初期至 1970 年代，高齡照護主要依賴家庭成員，尤其是媳婦，被視為不可推卸的道德義務。然而，隨著少子化、女性勞動參與率上升與核心家庭化，傳統家庭照護基礎逐漸崩解。1973 年政府推動「老人醫療免費化」，短期內大幅增加高齡者的就醫使用，但卻造成醫院被長期臥床老人「社會性住院」現象淹沒。1980 年代中期，約有 43% 的高齡住院者住院超過六個月，多數並非急性病患，而是缺乏照護資源的失能長者。這不僅導致醫療財政赤字，也突顯社會對長期照護制度化的迫切需求。
1989 年的「黃金計畫」（Gold Plan）及 1994 年的「新黃金計畫」試圖透過十年計畫擴充日照、居家服務與機構床位。但數據顯示，儘管特別養護老人院（特養）床位自 2001 年約 31 萬，成長至 2022 年超過 64 萬，整體仍無法滿足需求。同期，民間市場快速擴張：有料老人ホーム（私人經營）使用人數從 2001 年約 6.7 萬增至 2022 年 61 萬以上，幾乎與特養持平。2011 年後，地方政府推動「服務付き高齢者向け住宅」政策，僅十年間已普及至 21.5 萬床，成為在地老化的重要支撐。
1997 年國會通過《介護保險法》，2000 年長照保險（LTCI）正式上路，象徵日本完成「從家庭照護到社會照護」的範式轉移。這項制度創新使長照成為一種普遍社會權利，而非殘餘福利。制度設計亦受德國 LTCI 經驗啟發，但在日本語境下更強調「官督民營」：國家負責立法、財源分配與品質監管，服務則交由非營利法人與民間企業提供。從制度能力理論（Skocpol, 1985；Evans, 1995）的角度來看，日本政府展現高度的「發展型國家」能力，能迅速建構保險框架並動員非國家行動者，這為後續私人部門的快速擴張鋪平道路。
二、制度財務結構：混合籌資與世代共擔
日本 LTCI 的財務設計核心是「公共資金與保險費各半」的原則。截至 2024 年，制度總支出約 11.9 兆日圓，其中公共資金與保險費各分攤約 6 兆日圓。在公共資金部分，中央政府負擔 25%、都道府縣 12.5%、市町村 12.5%；保險費部分則由兩類被保險人承擔：65 歲以上的第一號被保險人約分攤 23%，40–64 歲的第二號被保險人則負擔 27%。這樣的「雙層保險人」設計，不僅確保財源穩定，也將長照成本公平分配到不同世代（Matsuda, 2025）。
制度中的另一核心設計是使用者共付比例。目前約 92% 使用者僅需自付 10%，而中高收入者則分別需負擔 20% 或 30%。然而，這樣的比例僅涵蓋「照護服務費」，入住機構的住宿與餐食費仍需 100% 自付。例如大阪府數據顯示，「要介護 4」入住特養多人房，10% 自付者月支出約 25,143 日圓，若為 30% 自付則高達 75,428 日圓；若選擇單人房，則可能超過 9 萬日圓（Matsuda, 2025）。再加上押金、管理費與其他生活開銷，對中產階級家庭構成沉重壓力，即中產階級的隱性困境。
為避免「災難性支出」，政府設計高額介護服務費制度，根據家庭收入設定自付上限。最低可降至 15,000 日圓/月（生活保護戶），一般非課稅家庭則約 24,600 日圓，而高所得戶上限則達 140,100 日圓。這種分級上限兼顧制度公平性與財政可持續性，但實務上，對於不符合低收補助、又需入住民間設施的中產階級，高昂費用仍帶來排擠效應（Matsuda, 2025）。
從制度能力角度分析，日本政府透過嚴謹的財源分攤與安全網設計，凸顯強大的「調節能力」：它不僅確保制度財務的穩定，也在政策理念上展現「社會連帶」（social solidarity）的價值。然而，未來在 2050 年人口老化高峰時，現有財務結構可能加劇世代矛盾，尤其是年輕世代被迫承擔近 50% 的保費與稅收來源。如何透過制度改革（如提高保費年齡下限、增加消費稅投入）維持公平性，將成為日本 LTCI 可持續性的關鍵。
三、國家的角色：制度能力與治理框架
日本長期照護保險制度（LTCI）的治理體系顯示強大的制度能力。中央政府透過厚生勞動省（MHLW）制定制度框架，包括給付範圍、照護報酬（介護報酬）標準與服務品質規範，並且每三年調整一次費率。地方政府（市町村）則是具體的「保險人」，負責收取保費、進行要介護認定與支付服務費用，並須每三年制定《市町村長照服務計畫》，預測需求與規劃供給。這種「中央定調、地方執行」的制度設計，讓日本能兼顧全國一致性與地方彈性。
從數據來看，截至 2023 年，日本特殊養護老人ホーム（特養）96% 由非營利法人經營，僅 3.9% 為公立設施。換言之，國家的角色不是直接服務提供者，而是制度設計者與財源擔保者。制度能力理論（Skocpol, 1985；Evans, 1995）認為，有效的國家不必「親自做事」，而是藉由規則與資金調度，引導非國家行動者參與。日本 LTCI 即彰顯「發展型國家」特色：透過公共財政分擔一半費用（約 6 兆日圓），同時建立資訊公開平台與監管機制，維持品質並提升民眾信任。
然而，這種制度能力也有潛在限制。不同市町村的行政能力差異，導致地區間供給落差，例如大都市區出現等待名單（足立區 2025 年約有 1,961 人候補），而部分民營機構卻有空床無人入住。這種「候補與空床並存」現象顯示地方政府在資源配置與溝通上存在缺口。因此，國家在 LTCI 中的核心挑戰，不僅是提供財源，更在於如何縮減地方能力差異，確保公平可及。
四、私人部門：市場化與非營利的主導
私人部門是日本 LTCI 的主要供給者，涵蓋非營利的社會福祉法人（SWCs）、醫療法人，以及營利企業。數據顯示，特養機構 95.6% 由社會福祉法人運營，而「有料老人ホーム」與「服務付き高齢者住宅」則成為民營企業快速擴張的領域，2022 年床位數分別超過 61 萬與 27 萬。這顯示公共制度為市場創造穩定需求，而民間部門則迅速填補供給缺口。
學界對非營利與營利機構的品質差異有長期辯論。Noguchi & Shimizutani (2005) 發現，非營利機構在員工留任與專業比例上較佳，但這主要源自「非營利薪資溢價」（nonprofit wage premium），而非本質性的品質差異。Suda & Guo (2019) 進一步指出，在統一價格與嚴格監管下，營利與非營利服務的品質逐漸趨同。換言之，日本的 LTC 市場更接近「準市場」（quasi-market）：價格由國家決定，品質由規範保證，供給者競爭則體現在附加服務、地段與品牌。
私人部門的挑戰主要來自人力。2024 年時，日本照護業的職缺倍率高達 4.25，即一名求職者對應四個職缺。政府試圖透過外籍勞工引進補足缺口，截至 2023 年已有 57,000 名外籍照護人員，約佔總人力的 2.7%。然而，薪資偏低與高流動率仍限制生產力提升。這正說明私人部門的發展與國家政策密不可分：工資水準取決於政府訂定的照護報酬，外勞政策則由入管政策掌控，私人部門缺乏完全自主。
值得注意的是，私人部門也成為科技創新的試驗場。2016 年已有約 15% 的機構引入照護機器人，近年則出現 AI 輔助翻身機器人「AIREC」的試驗案例。這些創新大多由民間企業研發，但能否普及仍取決於政府補助與規範鬆綁。這說明日本 LTC 市場並非自由競爭，而是「國家創造需求、私人承擔供給、科技尋求突破」的三元結構。
五、家庭角色：從無限責任到合作夥伴
在 LTCI 實施前，家庭被期待承擔無限照護責任，尤其是媳婦照顧婆家的文化規範。LTCI 上路後，家庭角色被制度性重新定義：從「主要提供者」轉為「合作監督者」。制度在設計上刻意「忽略家庭能力」，僅依申請者自身失能狀況判定等級，象徵家庭照護責任的社會化。
然而，家庭仍是不可或缺的照護支柱。調查顯示，日本每年約有 10 萬名勞動者因照護辭職，其中以中壯年女性居多。這反映照護與就業之間的結構性矛盾。研究也發現，LTCI 的導入確實產生「替代效應」：父母獲得 LTCI 資格後，成年子女成為主要照護者的機率顯著下降。這不僅釋放家庭人力，還促進女性勞動參與，具有性別平等與經濟效益的外溢效果。
不過，家庭負擔並未完全消失。「老老照護」現象日益普遍，例如 80 歲妻子照顧 85 歲丈夫。此外，情感與心理支持仍是專業服務無法替代的部分。過勞導致的家庭壓力甚至引發極端案例，如老夫妻雙重自殺或虐待事件。因此，家庭在新制度下的定位是「合作夥伴」：參與照護計畫、監督服務品質、提供情感支持，但不再承擔全部責任。
從社會契約角度來看，這種轉變顯示「社會連帶」（social solidarity）的新契約。LTCI 讓照護不再是「家庭私事」，而是整個社會共同分擔的公共議題。然而，如何在未來持續支持家庭（如是否引入「家庭照護津貼」或「年金給付點數」）仍是政策討論的焦點。
六、以大阪府長照制度為例
（一）大阪府長照制度
1.制度財源與保費分擔
大阪府的 LTCI 財源結構維持日本一貫的「公費與保費各半」模式，其中 65 歲以上（第 1 號被保險人）分攤 23%，40–64 歲（第 2 號被保險人）分攤 27%，公共財政則由中央（25%）、府縣（12.5%）、市町村（12.5%）共同承擔。2024–2026 年度，保費等級由原本 9 級擴增至 13 級，高收入者需繳納更高保費，低收入者則獲減免。這顯示制度不僅強調財政穩定，也透過分級加強世代間與階層間的公平性。
2.服務類型與申請程序
長照保險提供多元服務，包含居家（訪視介護、訪問看護、日照）、社區型（小規模多機能、失智團體家屋）、機構型（特養、老健、醫療照護機構），以及失能前期的預防照護。申請流程由市町村受理，透過「基本調查表」與醫師評估，交由認定委員會審核，核准後依照要介護等級制定照護計畫。此一制度化程序確保需求判定的客觀性，也突顯地方政府在執行層面的關鍵角色。
3.使用者負擔與高額費用上限
使用者原則上需自付 10%～30% 的費用，依所得而定。例如「要介護 5」的居家服務月上限為 362,170 日圓，自付 10% 為 36,217 日圓，若 30% 則高達 108,651 日圓。機構入住亦需額外支付住宿與餐費，例如特養多人房「要介護 4」的月費用，30% 自付可達 75,428 日圓。制度同時設有「高額介護服務費」補助，依收入分層，最低上限為 15,000 日圓/月（生活保護戶），最高上限則為 140,100 日圓/月，以避免家庭因照護支出陷入破產風險。
（二）大阪府長照制度能力的雙重性
大阪府長期照護保險制度的案例呈現日本 LTCI 制度能力的雙重性。首先，制度能力的優勢在於財源結構與公平分擔。制度延續「公共資金與保費各半」的基本架構，並透過更精細化的收入分級，要求高所得群體承擔更多費用，而低所得群體則獲得減免（Osaka Prefectural Government, 2024）。這樣的設計不僅確保財務穩定，也強化制度的公平性，展現國家在財政調節上的能力（Ikegami, 2019）。
其次，服務規範化與認定程序突顯治理能力。所有長照服務皆須經由市町村受理申請，並透過標準化的調查、醫師評估以及專業委員會審核，決定照護等級與給付範圍。使用者再由專業照護經理人制定個別化的照護計畫（Osaka Prefectural Government, 2024）。此種「中央規範、地方執行」的模式，使服務供給能在全國維持高度一致性與透明性，同時兼顧地方的實際需求，正符合制度能力理論所強調的國家治理優勢（Skocpol, 1985；Evans, 1995）。
然而，制度能力過強亦會形成制度約束。除了基本的照護費用外，入住機構的使用者仍需自付飲食與住宿費用，而這些支出並未納入保險給付範圍。雖然制度設有針對低收入者的減免措施，但對於中產階級而言，若不符合補助資格，這些額外的食宿費用往往成為沉重的經濟壓力。換言之，制度在保障低收入戶的同時，卻未能有效支撐中產階層，使其在面對長期入住或選擇較高品質設施時，承擔相對較高的風險與負擔（Tamiya et al., 2011）。
最後，地方執行力的差異隱藏治理的瓶頸。雖然制度賦予地方政府財務管理與服務監督的強力工具，但市町村間的行政能力與資源分布並不均衡，導致部分地區出現候補名單過長與民營機構床位閒置並存的矛盾（Campbell, Ikegami, & Gibson, 2010）。這正反映制度雖在中央設計層面展現高度能力，但在地方落實過程中卻可能轉化為約束，導致資源配置效率下降與公平性受損。
綜合而言，大阪府的案例印證制度能力的雙重性：它一方面確保財務穩定與規範一致，另一方面也因過度規制、食宿費用的額外負擔與地方落差，而對私人部門與家庭形成結構性限制。此種矛盾正是日本 LTCI 在未來改革中必須正視的核心課題。
七、未來挑戰：人口壓力、財務永續與科技轉型
（一）人口與失能壓力
日本是全球人口老化最快的國家之一，截至 2025 年已有將近三成的人口為 65 歲以上，部分地區如東京都足立區的高齡人口比例更高（Nakamura & Takahashi, 2020）。到 2055 年，高齡人口比例預計將達到近四成（Yamamoto & Wallen, 2020）。失智症患者也將在 2025 年突破七百萬，相當於每五位高齡者就有一人罹患失智（Tamiya et al., 2011）。這意味著長期照護需求將呈指數級上升。根據厚生勞動省資料，重度失能者主要集中在公共特養機構，而民間設施則承擔更多輕中度失能者的需求（MHLW, 2023）。這樣的分層趨勢預示未來壓力將更加顯著。
（二）財務永續性
長照費用隨需求急遽增加，從 2000 年的不到四兆日圓，到 2021 年已突破十一兆日圓，增幅超過三倍（Ikegami, 2019）。2024 年制度支出總額估計已接近十二兆日圓，其中約有一半由公共資金承擔（MHLW, 2024）。雖然這種結構體現「社會連帶」，卻也對年輕世代造成沉重負擔。世界衛生組織的報告指出，約一半長照財源直接來自現役世代的稅收與保費，若不改革，將加劇代際矛盾（WHO, 2025）。部分學者建議提高保費繳納起始年齡，或增加消費稅分配比例，以確保制度的財務永續（Campbell, Ikegami, & Gibson, 2010）。
（三）照護人力短缺
長照服務高度依賴勞動力，但日本的人力缺口問題日益嚴峻。官方估計到 2025 年缺口將達數十萬人（MHLW, 2021）。就業市場數據顯示，照護職缺與求職者比例遠高於其他產業，顯示勞動市場緊縮。政府逐步開放外籍勞工，截至 2023 年已有數萬名外籍照護人員進入市場，雖佔比仍低，但在特養機構中比重逐漸提升（Kiyoshi, 2025）。然而，語言與訓練障礙依然存在，難以完全補足人力缺口，這也迫使政府與民間同時推動「科技補充人力」的策略。
（四）科技轉型與挑戰
日本寄望以科技提升照護效率。早在 2010 年代中期就已有部分機構導入照護機器人，並在 2025 年出現 AI 輔助翻身機器人的原型，試圖減輕人力負擔（Kiyoshi, 2025）。同時，智慧感測器、ICT 平台與遠距醫療被逐步整合至社區照護。然而，科技應用並非萬靈丹，因為設備昂貴、使用者接受度有限，且情感支持仍無法取代（Tamiya et al., 2011）。科技能否真正提升生產力，取決於政府是否提供補助並鬆綁規範，而不只是依賴市場自身推動。
八、制度能力與私人部門：支持與限制
（一）制度能力的優勢
日本 LTCI 的成功，來自強大的制度能力：
1.明確規則：統一的介護報酬制度確保服務供給者能獲得穩定支付，降低市場不確定性。
2.財務調節：國家、都道府縣、市町村共同分擔成本，並設有「調整交付金」補貼高齡化地區，避免區域差異惡化。
3.需求保證：政府承擔九成費用，使長照成為「有支付能力的需求」，帶動民間投資。
4.監管信任：資訊公開制度（如「介護服務情報公開系統」）保障使用者權益，提升社會信任度。
這些制度優勢，正是私人部門能迅速擴張的基礎。例如，有料老人ホーム與服務付き高齢者住宅在十年間倍數成長，就是因制度保證需求穩定，吸引民間資金投入。
（二）制度的限制與副作用
然而，制度也設下結構性限制：
1.價格一律化：照護報酬由國家訂定，機構難以因創新或高品質收取額外費用，壓縮差異化誘因。
2.行政負擔：照護經理人需填寫大量文書，耗費時間，增加交易成本。
3.地方能力不均：部分市町村行政能力不足，導致候補名單與空床並存（如足立區案例），顯示制度雖有框架，但地方落實存在落差。
4.勞動依賴：私人部門薪資受制於報酬標準，若政府未提高補助，則難以改善人力短缺。
（三）制度與私人部門的互動
制度能力的強弱，直接影響私人部門的生產力。當國家調整報酬提高薪資補助時，離職率明顯下降；當國家放寬外籍勞工簽證，民間即能迅速擴充人力。反之，若國家未能及時改革，私人部門只能在有限框架下惡性競爭（例如互相挖角照護員），造成零和效果。從制度能力理論來看，日本展現「創造市場並維持市場」的能力，但也可能因監管過嚴、創新受限而削弱私人部門的效率。
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作者 黃芳誼 為東吳大學社會系助理教授
