摘要

臺灣全民健康保險制度自民國84年實施以來，以高覆蓋率、低保費與高度醫療可近性著稱，長期被視為亞洲社會保險制度的重要典範。為因應人口高齡化加速、慢性病負擔上升、新興醫療科技快速導入，以及醫護人力短缺等結構性挑戰，對健保財務永續形成日益嚴峻的壓力，本文探討臺灣健保制度之改革方向，包含：衡平保費費率、深化部分負擔及開拓多元財源等核心議題，期能在強化制度財務韌性的同時，兼顧醫療可近性、負擔公平與制度永續，進而回應高齡化社會下的全民健康保障需求。
前言

全民健康保險制度是我國最具代表性的社會福利制度之一。自實施以來，健保制度有效提升全民醫療覆蓋率，降低民眾因疾病所造成之財務風險，並建立高度可近性的醫療服務體系。然而，隨著醫療需求持續成長與人口結構轉變，健保制度逐漸面臨財務壓力與制度調整需求；近年護理人力流失、急診壅塞及醫院護病比不足等問題，也突顯醫療體系長期低支付與高負荷之結構性矛盾。

此外，高齡化社會所帶來之慢性病醫療需求、新藥與精準醫療支出增加，以及醫療科技快速發展，皆使健保支出呈現長期成長趨勢。相較之下，健保財源結構則仍高度依賴薪資保費與政府補助，形成收入成長難以追上支出擴張之困境。因此，關於健保保費是否應調整、是否應增加部分負擔，以及是否需導入多元財源等問題，逐漸成為公共政策討論焦點。

本文首先從臺灣健保制度之沿革談起，從歷年健保收支情形檢視財務永續問題，並由制度設計、所得公平性與新型態勞動市場變化等角度，分析現行制度與相關改革面臨之挑戰，期能為制度轉型之政策討論提供參考。

臺灣健保制度沿革與財務結構

臺灣全民健康保險制度於民國84年正式實施，屬於強制性社會保險制度，並採單一保險人模式，整合原有勞工保險、公務人員保險及農民保險等制度中的健康保險部分；其核心目標在於透過全民納保與風險共同分攤機制，促進醫療資源之公平分配，以降低民眾醫療負擔。

在財源結構方面，健保收入主要由一般保險費、補充保險費及政府法定負擔三部分組成。一般保險費以經常性薪資所得為計費基礎，採5.17%費率課徵；補充保險費則以2.11%費率，針對股利、高額獎金、利息、租金、兼職薪資及執行業務收入等非經常性所得加徵。此一制度設計，主要目的在於擴大保費費基，將薪資以外所得納入健保財源，以改善過去高度依賴薪資所得之財務結構問題。

從健保財務收支變化觀察，近年保險成本增幅呈現逐步擴張趨勢。例如：110-111年保險成本成長約3.0%、111-112年約3.7%、112-113年則進一步擴大至4.4%。相較之下，保險收入成長則相對不穩定，容易受到薪資成長、景氣循環及就業市場變動影響。當保險成本成長率長期高於收入成長率時，健保財務即可能由盈餘轉為赤字，進而侵蝕安全準備、形成財務壓力。

觀察安全準備累積餘額變化，可發現96-100年間連續五年出現赤字，並於98年降至歷年最低點，累積短絀達582億元，顯示制度財務已接近失衡狀態。此一財務危機亦成為後續推動二代健保改革、補充保費制度的重要背景；102年後在補充保費制度正式上路後，健保財務逐步由負轉正，安全準備重新累積並回升至高點，其後雖因醫療支出與保險成本持續成長而略有下降，但113年安全準備再度回升至1,622億元。

值得注意的是，補充保費收入逐漸成為健保財務的重要補充來源，近年約占整體保險收入之7%-9%。補充保費收入由102年的404億元增加至113年的713億元，其最大特徵在於與景氣循環具有高度連動性，尤其容易受到股利所得與金融市場景氣變化影響。以股利所得補充保費為例，其收入自109年的88億元增加至110年的110億元，且110年多頭市場驅動，上市櫃公司獲利亮眼，111年因受多頭市場驅動及現金股利發放總額突破歷史紀錄之影響，股利所得補充保費大幅攀升至167億元，進一步帶動整體補充保費收入由472億元快速增加至734億
元，對健保安全準備之累積具有明顯挹注作用。

圖1　財務收支概況

資料來源：全民健康保險統計，本文作者繪製。

表1　補充保費概況

單位：新臺幣億元

資料來源：全民健康保險統計，本文作者整理。

健保支出成長、結構性壓力與延伸問題

探究近年臺灣健保支出持續成長，其中最主要原因之一即為人口高齡化。高齡人口通常具有較高慢性病盛行率與醫療需求，醫療利用率亦明顯高於一般人口。隨著臺灣正式邁入超高齡社會，長期照護、慢性病治療與高齡醫療需求將持續推升健保支出。

此外，新興醫療科技與新藥導入亦使醫療成本快速增加。癌症免疫療法、精準醫療與高價醫材等項目雖有助提升醫療品質，但也使健保支付壓力大幅上升。雖然政府已於114年導入「癌症新藥暫時性支付專款」，由公務預算挹注健保基金，並搭配民間倡議之「臺灣癌症新藥多元支持基金（TmCDF）」框架，嘗試由多元財源分擔新藥的財政衝擊，但長遠來看，常態性健保總額基金仍面臨巨大壓力。醫療科技進步本質上具有改善健康效果之正面功能，但若缺乏適當財務配套，將對健保財務形成長期壓力。

醫護人力問題亦逐漸成為健保制度的重要延伸議題。近年，護理師離職率上升與護病比不足等問題受到社會關注，反映出臺灣醫療體系長期處於高工時與高負荷狀態。醫院若欲增加護理人力與改善勞動條件，勢必需投入更多成本，但健保支付制度卻未必能同步反映人力成本上升，形成醫療體系之結構性矛盾。

除了支出成長之外，臺灣健保制度亦衍生多項制度性問題，其中尤以醫療資源配置效率與分級醫療失衡最為明顯。由於就醫成本相對偏低，部分民眾傾向將醫療服務視為高頻率之日常消費。這種高度頻繁就醫的背後，雖反映出我國醫療體系具備高度可近性，但長此以往也可能造成醫療資源浪費，加重整體醫療體系與醫護人力的實質負擔。

此外，財源結構公平性亦逐漸成為重要討論焦點。目前健保財源仍高度依賴受薪階級保費，而資本所得與高資產所得之負擔比例相對有限；二代健保雖透過補充保費制度納入部分非薪資所得，但實際執行上仍存在所得型態不公平與制度漏洞問題。

舉例來說，在平台經濟與自由接案工作興起後，現行制度與新型態勞動市場間之落差更加明顯。對許多自由工作者而言，接案收入本質上屬於主要工作收入，而非傳統意義之「業外所得」，但每筆收入仍可能遭扣繳補充保費。實務上，由於此類勞工多依附在職業工會且以「第二類被保險人」身分投保，在缺乏固定雇主共同分攤保費（投保單位分攤比率）的情況下，相較於一般受薪勞工（第一類被保險人），其面對多元微型所得時，不僅承受更高的實質保費負擔，亦容易衍生出拆單規避的扭曲行為，形成制度公平性的爭議。

另一方面，補充保費制度雖有助於在景氣繁榮期間提升健保財務韌性，但其財源性質仍具波動性，並非穩定且可長期依賴之固定財源；尤其是，當金融市場波動或整體景氣趨緩，股利所得等相關收入即可能明顯縮減，進而影響健保財務之穩定性與永續性。

健保改革方案分析

針對前述健保支出持續成長、高齡化與醫療科技發展所帶來之結構性財務壓力，以及醫療資源配置與制度公平性等延伸問題，目前有關健保改革之政策討論，主要聚焦於保費費率與部分負擔調整、多元財源開拓，以及補充保費制度改革等面向。然而，各項改革方案除涉及財務平衡問題外，亦牽涉醫療可近性、世代負擔公平與社會接受度等挑戰，如何在財務永續與社會公平之間取得平衡，已成為健保改革之核心課題。

首先，在保費費率調整方面，我國全民健康保險制度係依收支連動、財務平衡原則，由全民健康保險會定期審議費率調整機制。一般保險費率雖已於110年調升至5.17%，但隨著高齡化、醫療需求增加、新興醫療科技導入及醫護人力成本上升，健保財務仍持續面臨中長期支出成長壓力。在此情況下，適度調整保費費率，仍被視為維持制度永續與醫療品質的重要財務工具；若保費收入長期無法反映醫療成本變動趨勢，可能影響醫療服務品質及醫護人力穩定。

然而，健保費率調整除涉及財務平衡問題，亦牽涉社會負擔公平性之考量。雖然現行制度已透過投保薪資分級、政府負擔及弱勢補助等機制，降低不同所得族群之負擔差異，但在薪資成長趨緩與物價上升背景下，保費調整對部分中低所得者之相對負擔影響仍較為明顯。未來，在進行費率調整時，仍應兼顧不同所得族群之負擔能力，並持續完善相關配套措施，在維持健保財務穩定的同時，兼顧社會公平與制度可負擔性。

在部分負擔制度改革方面，衛生福利部於111年推動部分負擔調整方案，已針對急診與慢性病連續處方箋等項目進行制度修正；未來，為落實分級醫療制度，亦可能提高「未經轉診逕赴醫學中心就診輕症」之部分負擔，規劃提高至醫療費用之50%，單次看診費用約為1,200-1,800元；其政策目的在於，拉大不同醫療層級間之價格差距，引導輕症患者首選基層醫療，進而促使醫學中心回歸重症醫療、教學與研究功能，以改善長期以來大型醫院門診壅塞與醫療資源配置失衡的問題。

社會上也有部分的討論指出，可透過差別化部分負擔設計，降低不必要之重複就醫，例如：針對高頻率門診使用者採取較高部分負擔或累進式費用機制，以發揮需求管理與抑制道德風險之效果。然而，此類措施若設計不當，可能增加慢性病患者、高齡者及經濟弱勢族群之醫療負擔，進而影響其醫療可近性，甚至產生延誤就醫與健康不平等擴大等問題。因此，有關部分負擔制度之改革，未來仍須在抑制過度醫療利用、落實分級醫療與維持醫療公平可近性之間，取得適當平衡。

此外，多元財源開拓已逐漸成為跨黨派的政策共識方向。目前健保安全準備金規定維持一至三個月保險給付支出，財務緩衝空間有限。在此背景下，酒品健康捐、含糖飲料稅（簡稱糖稅）、碳費挹注健保基金等方案皆被提出討論。這些財源設計在經濟學理上，兼具「外部成本內部化」特質與公共健康政策意義，例如：糖稅除可增加健保財源外，亦具有抑制代謝疾病風險、降低長期醫療需求之政策效益。但這種「雙重紅利」的財源工具帶來收入規模仍有限，不宜視為替代費率調整之主要手段，而是定位為健保財務體系中的輔助性財源。

最後，在補充保費制度改革方面，政府先前曾提出調整補充保費計算方式之構想，針對薪資以外之利息、股利等所得，研議朝向以年度結算方式課徵，預期可降低現行因設有單筆「起扣點」限制而衍生之多次扣繳、拆單規避及所得計算失衡等問題，並提升制度公平性與所得負擔衡平性；惟相關改革目前已暫緩推動，後續仍需持續深入政策溝通、凝聚社會共識。

不過對於自由工作者、接案者及平台勞動者而言，因其所得來源分散、收入波動較高，且缺乏固定雇主共同分攤保費，即使朝向年度結算改革，若未根本調整其「第二類被保險人」之身分投保架構，此項改革仍未完全解決非典型勞動者之保費負擔問題；而改革也可能面臨行政成本增加、所得稽核與資訊整合困難，以及弱勢族群負擔調節等挑戰。未來，相關制度設計可參考各國社會保險改革趨勢，區分主動工作所得與被動資本所得之費率邏輯外，亦應同步強化資訊揭露與完善弱勢配套措施，以回應勞動市場結構轉型與健保財務永續之需求。

綜上所述，臺灣健保制度之挑戰已不僅是短期財務缺口問題，而是涉及人口結構、醫療科技、勞動市場與社會公平之制度性轉型壓力。健保制度長期建立於「低保費、高可近性」的社會契約，當面對醫療需求與成本快速增加，原有財務基礎已難以支撐未來醫療體系之永續發展。

更值得重視的是，臺灣社會對健保制度存有高度依賴與期待，部分民眾希望維持低負擔與高品質醫療服務，但對保費調整之接受度卻相對有限；「高期待、低付費意願」之心態，也反映出社會對健保財務責任的認知落差，亦是改革推動之核心阻力。因此，如何在推動制度改革之同時，重建社會對健保財務責任共擔之論述，將是改革能否成功的重要關鍵。

結語

臺灣全民健康保險制度為臺灣社會最重要的制度性成就之一，三十年來有效保障全民醫療可近性、降低疾病財務風險，並在國際間樹立社會保險治理之典範。然而，制度成功之所在，恰恰也是改革困難之根源：正因健保深入民心、高度仰賴，任何改革舉措皆面臨強大的政治阻力與社會焦慮。因此，本文透過對健保財務結構、支出成長因素與政策改革方案之分析，可見當前改革所面對的範圍，已非單純的年度收支失衡問題，而是健保制度如何回應未來社會需求與風險型態之根本挑戰。

首先，隨醫療需求與醫療成本持續增加，現行健保財源與支出成長壓力亦隨之升高。相較於部分國家，臺灣健保制度維持相對可負擔之保費水準，但民眾對醫療品質與服務量能之期待亦持續提高，醫療體系在人力與資源配置面臨一定負荷。因此，未來制度調整仍須審慎評估財源穩定性，透過費率機制、分級醫療及多元財源等方式，逐步提升制度財務韌性與資源配置效率，以維持醫療服務品質與制度永續發展。

其次，健保制度之公平性議題亦值得持續關注。現行補充保費制度雖已將部分非薪資所得納入計費範圍，但隨著平台經濟、自由接案與非典型就業型態增加，現行制度與新型態勞動市場間之制度銜接仍有進一步檢討空間。未來，除考量財源擴充外，亦應兼顧不同所得來源與工作型態間之負擔衡平，以強化制度之社會公平基礎。

另一方面，補充保費制度中的股利、利息收入受金融市場與總體經濟景氣循環影響，難以作為健保制度長期穩定依賴之核心財源，較適合作為輔助性財源，健保制度仍須回歸整體財源結構改革，例如：家戶總所得制、差別費率設計及政府財政責任等制度調整，以建立更具穩定性、公平性與可預測性之財源基礎。

最後，醫護人力與醫療服務量能問題，亦逐漸成為健保制度永續發展的重要環節。近年護病比不足、急診壅塞及醫療人力流動等現象，反映醫療體系在高需求環境下所承受之壓力。未來，改革若能同步關注健保支付點值合理化、醫護人力配置效率與醫療工作環境改善，將有助於提升整體醫療體系穩定性與服務品質。

綜合而言，未來健保制度改革方向可持續朝向費率調整、差別部分負擔設計、多元財源引入及補充保費制度改革等。在兼顧醫療可近性、負擔公平與財務永續之前提下，強化制度韌性與社會信任基礎，方能因應高齡化社會與醫療需求成長所帶來之長期挑戰，並維持全民健康保險制度之穩定運作與永續發展。

 

 

 

 

 

作者 黃千芳  為中華經濟研究院臺灣經濟所分析師